60% tử vong nếu không chẩn đoán đúng bệnh
Đó là trường hợp của bệnh nhân T.K.N. (26 tuổi), nhân viên văn phòng tại một công ty giày da ở quận Bình Tân (TP HCM) , mang thai lần đầu tiên và thai đang ở tuần thứ 9 của thai kỳ.
Theo đó, cách thời điểm nhập viện 4 tuần, bệnh nhân N. bị tai nạn giao thông làm gãy xương bàn ngón chân phải. Bệnh nhân được đeo nẹp bàn chân phải và đã nằm bất động tại nhà khoảng 3 tuần. Sau đó, bệnh nhân cảm thấy đau nhức vùng cẳng chân phải và sưng bàn chân.
Ngày 20/7, trong lúc đang làm việc tại công ty, bệnh nhân bị ngất xỉu và được đưa vào bệnh viện địa phương. Tại đây, BN được chẩn đoán trong tình trạng rất nguy kịch, mạch, huyết áp không đo được, suy hô hấp và theo dõi sốc phản vệ độ 3. Bệnh nhân được duy trì vận mạch, Adrenaline và chuyển ngay đến bệnh viện Chợ Rẫy.
Nhiều kỹ thuật chuyên sâu cứu thai phụ suýt tử vong do thuyên tắc phổi cấp - Ảnh BVCC
Bệnh nhân được chuyển đến khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy lúc 9 giờ 41 phút ngày 20/7, trong tình trạng li bì, sốc nặng với mạch 130 lần/phút, huyết áp không đo được, suy hô hấp, nẹp cố định cẳng bàn chân phải. Tại đây, bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy và hồi sức sốc, duy trì thuốc vận mạch liều cao, chẩn đoán thuyên tắc phổi.
BS CKII Phạm Thanh Việt, Phó Giám đốc bệnh viện Chợ Rẫy cho biết, bệnh lý thuyên tắc phổi cấp do huyết khối là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở phụ nữ mang thai ngay cả tại những nước phát triển trên thế giới. Đặc biệt, đối với thai phụ bị mắc phải ở mức độ nặng, nguy cơ cao như trường hợp này thì tỷ lệ tử vong có thể lên đến trên 60% nếu không được chẩn đoán đúng bệnh lý và điều trị kịp thời.
Nói đến “kỹ năng” kịp thời phát hiện và chẩn đoán đúng bệnh lý, BSCK2 Trần Minh Toàn – Phó khoa Cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy cho biết, với kinh nghiệm của 1 bệnh viện hạng đặc biệt, đa khoa, chuyên sâu, thường tiếp xúc với các ca bệnh nặng và lạ, vì vậy, chúng tôi có những kinh nghiệm trong chẩn đoán bước đầu.
Ca can thiệp lấy cục máu đông cho bệnh nhân - Ảnh BVCC
Theo đó, thông thường, 90% thuyên tắc phổi sẽ xuất phát từ cục máu đông ở tĩnh mạch sâu chi dưới. Nguyên nhân có thể kể đến 3 yếu tố: có hiện tượng tăng đông, ứ trệ tuần hoàn do chấn thương và BN đang có thai cũng là nguyên do gây tình trạng tăng đông cao hơn.
Sau khi tiến hành các bước cấp cứu duy trì sự sống cho thai phụ, khoa Cấp cứu thực hiện đánh giá nhanh siêu âm tim tại giường thì phát hiện thất phải dãn to và kết quả chụp CT scan động mạch phổi cũng xác định bệnh nhân có huyết khối ở thân động mạch phổi phải, trái và các nhánh vào phân thùy phổi.
Nhiều kỹ thuật chuyên sâu để cứu mẹ, giữ con
Ngay lập tức, bệnh nhân được chuyển khẩn cấp lên khoa Hồi sức cấp cứu (ICU) của Bệnh viện. Lúc này, thai phụ bắt đầu có chuyển biến sốc nặng, nổi bông tím toàn thân, mạch 160 lần/phút, huyết áp 60/40 mmHg, mạch ngoại vi khó bắt, thời gian đổ đầy mao mạch > 5 giây, suy hô hấp và được thở máy. Kết quả siêu âm tim ghi nhận thất phải bị dãn to, tỉ lệ đường kính thất phải/thất trái >1, vận động vòng valve 3 lá (TAPSE) 2mm.
Kết quả siêu âm mạch máu chi ghi nhận tắc không hoàn toàn tĩnh mạch đùi khoeo chân phải do huyết khối. Ekip điều trị xác định bệnh nhân bị thuyên tắc động mạch phổi khối lớn nguy cơ cao, suy thất phải cấp/thai 9 tuần, gãy kín xương bàn ngón 2 chân phải, huyết khối tĩnh mạch đùi khoeo chân phải.
Hình ảnh tổn thương phổi trên phim chụp - Ảnh BVCC
Trước tình trạng đó, BS CK2 Trần Thanh Linh, Trưởng khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Chợ Rẫy cho biết, Khoa đã thực hiện VA ECMO cấp cứu, điều trị kháng đông, an thần và vận mạch. Đồng thời, Bệnh viện tiến hành hội chẩn đa chuyên khoa sâu gồm khoa Hồi sức tích cực, Tim mạch, Tim mạch can thiệp, phòng DSA của khoa Chẩn đoán hình ảnh, Gây mê phẫu thuật tim và mời thêm bác sĩ Sản khoa của bệnh viện Hùng Vương… để đưa ra phương pháp điều trị tối ưu nhất.
Về điểm đặc biệt của trường hợp này, thông thường việc hình thành huyết khối ở phụ nữ mang thai sẽ xảy ra vào giai đoạn hậu sản nhiều hơn. Tuy nhiên, bệnh nhân này lại là thai phụ bị thuyên tắc phổi ở thời điểm rất sớm (tuần thứ 9 của thai kỳ).
Nguyên nhân là do bệnh nhân bị chấn thương, trong thời gian nằm dưỡng bệnh do bị gãy xương cùng với tăng đông đã hình thành nên huyết khối. Triệu chứng này dễ nhầm lẫn với triệu chứng chấn thương thông thường, dẫn đến quá trình điều trị có thể bị chậm trễ.
Đầu tiên, khoa ICU phối hợp cùng phòng DSA khoa Chẩn đoán hình ảnh thực hiện lấy huyết khối động mạch phổi. Trong quá trình phẫu thuật tại phòng DSA, ekip ghi nhận thai phụ bị tắc hoàn toàn thân chính động mạch phổi 2 bên. Sau hơn 2 tiếng can thiệp, ekip thành công lấy ra nhiều mảnh huyết khối, tái thông động mạch phổi 2 bên ở mức độ 50 – 70%.
Nói về sự phức tạp trong quá trình phẫu thuật, BSCK2 Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn – Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh bệnh viện Chợ Rẫy cho biết, sau khi thực hiện ECMO, về cơ bản huyết áp của bệnh nhân có cải thiện.
Tuy nhiên, tình trạng thuyên tắc phổi này lại không thể sử dụng được thuốc tiêu sợi huyết toàn thân do bệnh nhân đang trong tình trạng nguy kịch. Bên cạnh đó, bệnh nhân lại đang mang thai và phải thực hiện ECMO nên nếu sử dụng thuốc tiêu sợi huyết toàn thân sẽ gây ra những tác dụng phụ, đặc biệt là có thể gây ra chảy máu không kiểm soát được, nguy cơ cho thai nhi rất cao. Do đó, các khoa quyết định lấy huyết khối.
Báo cáo về sự thành công của ca phẫu thuật - Ảnh BVCC
BS CK2 Nguyễn Huỳnh Nhật Tuấn cũng chia sẻ, kỹ thuật can thiệp tái thông bằng đường động mạch này khoa Chẩn đoán hình ảnh cũng đã áp dụng khá nhiều lần. Tuy nhiên, trường hợp bệnh nhân bị thuyên tắc phổi cấp, vừa có thai (thai nhi chỉ mới ở tuần thứ 9), vừa phải thực hiện ECMO thì đây là trường hợp đầu tiên. Chính vì vậy, ekip đã phải rất cẩn trọng để vừa can thiệp và vừa che chắn thai nhi cẩn thận, đảm bảo sự an toàn cho cả mẹ và con.
Sau phẫu thuật, khoa ICU tiếp tục phối hợp với khoa Gây mê phẫu thuật tim đặt Catheter Swan-ganz tại giường dưới hướng dẫn siêu âm để theo dõi áp lực trung bình động mạch phổi và đánh giá chức năng tim liên tục qua hệ thống monitoring. Bên cạnh đó, do bệnh nhân đang mang thai được 9 tuần nên bệnh viện Chợ Rẫy cũng đã mời bệnh viện Hùng Vương để cùng tham gia hội chẩn cùng đặt thuốc dưỡng thai phù hợp, bảo vệ an toàn tối đa cho thai nhi.
Sự phục hồi ngoạn mục của ca bệnh giữa lằn ranh sinh tử
Kết quả sau 4 ngày tiến hành các phương pháp kỹ thuật chuyên sâu, bệnh nhân được rút nội khí quản, ngưng ECMO sau 1 ngày…Sau đó, bệnh nhân tiếp tục được khoa Tim mạch can thiệp đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới.
Về lý do sử dụng kỹ thuật này cho BN, BS CK2 Lý Ích Trung – Phó khoa Tim mạch can thiệp bệnh viện Chợ Rẫy chia sẻ, huyết khối trong thai kỳ có thể diễn tiến từ chu kỳ đầu của thai kỳ cho tới tận sau sinh (đặc biệt là giai đoạn 6 tuần đầu).
Do đó, khả năng huyết khối tái phát vẫn có thể xảy ra dù đã sử dụng thuốc kháng đông trước đó. Chính vì vậy, việc đặt lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới sẽ giúp ngăn chặn huyết khối, phòng ngừa khả năng bệnh nhân tái phát bệnh lý này và trong quá trình thực hiện, ekip cũng đã rất cẩn thận trong việc che chắn và bảo vệ cho thai nhi.
Đến ngày 02/08, bệnh nhân đã hoàn toàn tỉnh táo, có thể ngồi ăn uống tại giường, không cần phải thở oxy, huyết áp ổn định, kết quả siêu âm và diễn biến thai nhi thuận lợi. Bệnh nhân có thể xuất viện vào cuối tuần và tiếp tục được điều trị bằng thuốc kháng đông.
Về việc theo dõi sức khỏe của bệnh nhân trong tương lai, BS CK2 Võ Thị Mỹ Hạnh – khoa Khám bệnh A sản khoa bệnh viện Hùng Vương cho biết, sau khi bệnh nhân xuất viện, bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Hùng Vương vẫn sẽ tiếp tục phối hợp để theo dõi vấn đề huyết khối và chăm sóc sức khỏe tiền sản cho thai phụ cho đến khi kết thúc thai kỳ.
Sau thành công của cuộc phẫu thuật, bệnh nhân T.K.N. không khỏi xúc động và bày tỏ lời cảm ơn đến đội ngũ ekip đã giúp chị quay trở lại với cuộc sống khỏe mạnh và bảo vệ được sinh mệnh bé nhỏ của mình. Bên cạnh đó, chị N. cũng hy vọng rằng, trường hợp đặc biệt của mình cũng sẽ là một lời cảnh báo để mọi người, đặc biệt là phụ nữ đang mang thai lưu ý hơn, từ đó có thể phát hiện, điều trị sớm và tránh hậu quả đáng tiếc xảy ra.
“Các bệnh nhân mang thai thuộc nhóm nguy cơ cao tăng đông dễ gây huyết khối tĩnh mạch sâu hoặc khi có triệu chứng như tức ngực, đau ngực tăng lên khi ho hoặc hít sâu, đau nhức, ho ra máu, ngất xỉu đột ngột, đặc biệt với chấn thương bị hạn chế vận động…cần được đưa đến các cơ sở y tế lớn, chuyên sâu để thực hiện siêu âm mạch máu tầm soát huyết khối, can thiệp điều trị kịp thời”, TS BS Trương Phi Hùng – Phó khoa Nội tim mạch bệnh viện Chợ Rẫy khuyến cáo.