Người chết vẫn mất chi phí khám bệnh ở Thanh Hóa: Lỗ hổng bảo hiểm?

"Thanh tra sở đã thành lập đoàn kiểm tra, xác minh từng trường hợp rồi xử lý nghiêm theo đúng quy định của pháp luật” - Chánh Thanh tra Sở Y tế Thanh Hóa nói.

Hiểu Lam 20/11/2021 12:28

Liên quan đến vụ người chết vẫn phát sinh thêm chi phí khám chữa bệnh bằng bảo hiểm xã hội tại Thanh Hóa, Sở Y tế tỉnh này đã xác nhận và cho biết đang tiến hành xử phạt hành chính đối với một số bệnh viện, phòng khám trên địa bàn tỉnh.

Chết vẫn được khám chữa bệnh

“Ngay sau khi nắm được thông tin, Thanh tra sở đã thành lập đoàn kiểm tra, xác minh cụ thể từng trường hợp rồi xử lý nghiêm theo đúng quy định của pháp luật” - ông Lê Hồng Quang, Chánh Thanh tra Sở Y tế Thanh Hóa cho hay.

Nguoi chet van mat chi phi kham benh o Thanh Hoa: Lo hong bao hiem?

Bệnh viện mắt Bình Tâm.

Cụ thể về các trường hợp như sau, trường hợp là bệnh nhân L.T.H. (đã qua đời từ ngày 8/10/2020), nhưng đến năm 2021 vẫn phát sinh một lần khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Đa khoa TP Thanh Hóa, với chi phí hơn 3,6 triệu đồng.

Trường hợp này, Thanh tra Sở Y tế đã xử phạt hành chính đối với bà L.T.H. (người cùng tên với người đã mất) số tiền 4 triệu đồng, về hành vi vi phạm sử dụng thẻ BHYT của người khác và buộc trả lại số tiền vi phạm vào tài khoản của BHYT. Ngoài ra, kỷ luật tập thể Khoa Truyền nhiễm Bệnh viện Đa khoa TP. Thanh Hóa và 2 cá nhân liên quan.

Trường hợp thứ 2 là B.D.C. (qua đời từ ngày 12/12/2020) nhưng phát sinh một lần khám chữa bệnh BHYT tại Bệnh viện Mắt Bình Tâm (TP. Thanh Hóa), với chi phí khám chữa bệnh bảo hiểm là hơn 6,4 triệu đồng. Tuy nhiên, bệnh viện lập hồ sơ bệnh án để thanh toán chi phí vào ngày 18/12/2020. Việc này đang được Thanh tra Sở Y tế xem xét để xử lý.

Trường hợp bệnh nhân Đ.V.T. (qua đời ngày 11/1/2021), nhưng sau khi bệnh nhân mất vẫn phát sinh chi phí khám chữa bệnh BHYT tại Trạm Y tế xã Triệu Lộc (Hậu Lộc - Thanh Hóa), với số tiền thanh toán là 52.900 đồng. Sau khi làm rõ sự việc, Giám đốc Trung tâm y tế huyện Hậu Lộc đã kỷ luật khiển trách 1 nhân viên y tế và phê bình nhắc nhở Trưởng trạm Y tế xã Triệu Lộc.

Trường hợp bệnh nhân H.H.L. (qua đời ngày 8/1/2021) nhưng sau khi mất vẫn phát sinh 3 lần khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Trí Đức Thành (Yên Định, tỉnh Thanh Hóa), với số tiền thanh toán BHYT là 560.970 đồng.

Sự việc này, Thanh tra Sở Y tế đã xử phạt vi phạm đối với bệnh viện này số tiền 700.000 đồng về hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc nhưng không có người bệnh; buộc hoàn trả số tiền vi phạm. Đồng thời, xử phạt vi phạm hành chính đối với bà V.T.T. số tiền 4 triệu đồng về hành vi sử dụng thẻ BHYT của người khác.

Trường hợp bệnh nhân L.Đ.K. (qua đời ngày 24/3/2021), nhưng sau khi mất vẫn phát sinh lượt khám chữa bệnh BHYT tại Phòng khám Đa khoa Chợ Kho (thị xã Nghi Sơn -Thanh Hóa), với số tiền bảo hiểm là 256.140 đồng. Thanh tra Sở Y tế đã xử phạt phòng khám này số tiền 700.000 đồng về hành vi lập hồ sơ bệnh án, kê đơn thuốc nhưng không có người bệnh và buộc hoàn trả số tiền vi phạm.

Trước đó qua kiểm tra, BHXH tỉnh Thanh Hóa đã phát hiện ra nhiều trường hợp qua đời nhưng vẫn phát sinh chi phí BHYT. Ngay sau đó, BHXH tỉnh Thanh Hóa đã ra văn bản gửi Sở Y tế Thanh Hóa vào cuộc kiểm tra, xử lý.

Dấu hiệu trục lợi từ sự thiếu sót của cơ sở y tế

Luật sư Hoàng Tùng, đoàn luật sư TP. Hà Nội cho rằng, lợi dụng thời điểm diễn biến phức tạp bởi dịch COVID-19, thời gian qua, tại một số địa phương chịu ảnh hưởng bởi dịch liên tiếp xuất hiện hành vi vi phạm về khai báo gian dối để trục lợi Bảo hiểm xã hội; Bảo hiểm y tế … Qua sự việc BHXH tỉnh Thanh Hóa đã phát hiện ra nhiều trường hợp qua đời nhưng vẫn phát sinh chi phí BHYT đã gây ảnh hưởng nghiêm trọng tới việc bảo vệ quyền lợi chính đáng, hợp pháp của tổ chức, cá nhân.

"Trong mọi trường hợp, hành vi dùng thẻ BHYT của người khác để khám, chữa bệnh đều không được pháp luật cho phép, nếu cố tình vi phạm có thể bị xử phạt hành chính hoặc chịu trách nhiệm hình sự về mức vi phạm của mình" - luật sư Tùng nói và cho biết, trục lợi BHYT đã không còn là vấn đề mới. Từ năm 2017, ngành BHXH đã có hệ thống thông tin giám định giám sát toàn bộ lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân. Chỉ cần lên hệ thống này kiểm tra thông tuyến, sẽ dễ dàng nhận biết được bệnh nhân đã khám ở cơ sở nào, được thực hiện các cận lâm sàng và kê đơn thuốc nào trước đó. Đồng thời, bệnh viện thực hiện đối chiếu CMND, giấy tờ tùy thân với thẻ BHYT. Vì vậy để phát hiện ra đối tượng có hành vi trục lợi là không khó.... Mặc dù việc kiểm tra này chỉ mất rất ít thời gian, nhưng trên thực tế không ít bệnh viện vẫn để “lọt” bệnh nhân trục lợi BHYT do thiếu cập nhật phần mềm tra cứu kịp thời, nhân viên thiếu trách nhiệm rà soát….

Các bệnh viện không quản lý bệnh nhân chặt chẽ, kiểm soát lịch sử khám chữa bệnh của bệnh nhân. Hiện giờ đã thông tuyến, bệnh nhân họ có quyền đi tất cả các cơ sở khám chữa bệnh theo nhu cầu, bệnh lý của họ nhưng không được trùng lặp. Bên cạnh đó BHXH đã thực hiện hệ thống công nghệ thông tin, công nghệ để kiếm soát mà nhân viên bệnh viện không chịu sử dụng các công cụ đó thì phải chịu.

Bên cạnh đó, hiện nay không có quy định nào của pháp luật về việc phải cập nhật thông tin báo tử cá nhân lên cơ sở dữ liệu về BHYT. Vì vậy việc một người đã từng khám chữa bệnh ở một cơ sở y tế, sau đó mất nhưng không được cập nhật vào cơ sở dữ liệu của BHYT thì đi thì cơ sở y tế đó hoàn toàn có thể làm giả hồ sơ để trục lợi BHYT. Như vậy, cùng với sự quản lý lỏng lẻo của các bệnh viện, thiếu sót quy định pháp luật về việc khai tử của một cá nhân đã gây ra những sự việc trục lợi gây thất thoát cho quỹ BHYT quốc gia. Cần thiết khắc phục sự thiếu sót này bằng việc bổ sung quy định về nhiệm vụ cập nhật thông tin khai tử cá nhân của bộ phận tư pháp quản lý sơ sở dữ liệu cá nhân tại các địa phương cấp xã/phường.

Theo quy định tại khoản 2, điều 37 của Luật bảo hiểm y tế sửa đổi, bổ sung năm 2014 thì: “Sử dụng thẻ bảo hiểm y tế đúng mục đích, không cho người khác mượn thẻ bảo hiểm y tế”.

Cùng với đó, Điều 84 của Nghị định 117 quy định hành vi vi phạm quy định về sử dụng thẻ BHYT trong khám bệnh, chữa bệnh. Cụ thể, phạt tiền đối với hành vi cho người khác mượn hoặc sử dụng thẻ BHYT của người khác trong khám bệnh, chữa bệnh theo một trong các mức sau: từ 1-2 triệu đồng đối với trường hợp vi phạm nhưng chưa làm thiệt hại đến quỹ BHYT; từ 3-5 triệu đồng đối với trường hợp vi phạm làm thiệt hại đến quỹ BHYT. Ngoài ra, người vi phạm còn phải thực hiện các biện pháp khắc phục hậu quả là hoàn trả số tiền đã vi phạm vào tài khoản thu của quỹ BHYT (nếu có).

Sử dụng thẻ BHYT của người khác, có thể bị phạt tù. Đặc biệt, Bộ luật Hình sự 2015 chính thức có hiệu lực, trong đó quy định rõ mức phạt khi dùng thẻ BHYT của người khác tại Điều 215 như sau:

- Sử dụng thẻ BHYT của người khác khám, chữa bệnh để hưởng chế độ BHYT trái quy định, chiếm đoạt tiền BHYT từ 10 - 100 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 20 - 200 triệu đồng mà không thuộc trường hợp quy định tại một trong các Điều 174, 353 và 355 của Bộ luật Hình sự 2015, thì bị phạt tiền từ 20 - 100 triệu đồng, phạt cải tạo không giam giữ đến 02 năm hoặc phạt tù từ 03 tháng - 02 năm.

- Phạm tội có tổ chức; Có tính chất chuyên nghiệp; Chiếm đoạt tiền BHYT từ 100 - 500 triệu đồng hoặc gây thiệt hại từ 200 - 500 triệu đồng… thì bị phạt tiền từ 100 - 200 triệu đồng hoặc phạt tù từ 01 - 05 năm.

- Chiếm đoạt tiền BHYT hoặc gây thiệt hại trên 500 triệu đồng thì bị phạt tù từ 05 - 10 năm.

- Người phạm tội còn có thể bị phạt tiền từ 10 - 100 triệu đồng, cấm đảm nhiệm chức vụ, cấm hành nghề hoặc làm công việc nhất định từ 01 - 05 năm.

>>> Mời quý độc giả xem thêm video: Lý do Thứ trưởng Bộ Y tế Trương Quốc Cường bị khởi tố