Một ngày sau khi khởi tố, bắt 3 bị can liên quan vụ án 8 người tử vong khi chạy thận nhân tạo tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình, cơ quan chức năng địa phương đã thông tin về kết quả điều tra ban đầu.
Diễn biến sự việc trước khi xảy ra sự cố
Theo kết quả điều tra, vào cuối tháng 4, nhân viên của Khoa Hồi sức tích cực Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình đề xuất với Phòng vật tư bảo dưỡng, nâng cấp hệ thống lọc nước RO2 và RO mini theo định kỳ. Qua kiểm tra, ông Trần Văn Sơn (cán bộ Phòng Vật tư, trang thiết bị y tế) phát hiện hệ thống lọc nước RO số 2 bị hỏng bộ phận khởi động nên tự đi mua 1 bộ khởi động tương tự về thay thế.
 |
| Một trong 10 bệnh nhân trong vụ tai biến y khoa nghiêm trọng tại Hòa Bình được chuyển xuống chạy thận tại Khoa thận nhân tạo, Bệnh viện Bạch Mai. Ảnh: Thu Huyền. |
Đề xuất thay thế vật tư được cấp trên thông qua, ông Sơn liên hệ với Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn (ở Cầu Giấy, Hà Nội) để trao đổi về việc sửa chữa bảo dưỡng và báo giá sản phẩm. Sau đó, ông Sơn trình hồ sơ đến các phòng chức năng để ký hợp đồng bảo trì, sửa chữa thiết bị tại khoa Thận.
Ngày 25/5, Công ty Cổ phần dược phẩm Thiên Sơn đã ký hợp đồng với Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh do ông Bùi Mạnh Quốc làm Giám đốc, với nội dung bán, lắp đặt, thay thế vật liệu lọc RO số 2 tại bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình theo các danh mục đã thỏa thuận với Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình.
Sáng 28/5, ông Quốc đến Bệnh viện Đa khoa tỉnh Hòa Bình thay thế, sửa các vật liệu lọc và cột lọc. Chiều cùng ngày, ông Quốc tiệt trùng hệ thống đường ống cấp nước cho máy chạy thận, bơm nước RO mới vào rửa đường ống.
Thấy độ dẫn điện của nước RO trong ngưỡng cho phép, ông Quốc gọi điện thoại cho ông Sơn thông báo đã sửa chữa, bảo dưỡng xong. Do không có mặt, ông Sơn nhờ một điều dưỡng viên đến khóa của phòng. Việc bàn giao thiết bị không có văn bản.
7h hôm 29/5, điều dưỡng viên của khoa Hồi sức tích cực, đơn nguyên chạy thận nhân tạo đã khởi động hệ thống lọc nước. Lúc này, đồng hồ báo chỉ số đều an toàn. Bác sĩ Hoàng Công Lương, cán bộ Khoa Điều trị tích cực, đơn nguyên thận nhân tạo, đã ra y lệnh chạy thận cho từng bệnh nhân sau khi chạy thử máy lọc thận và thăm khám xác định chỉ số sinh tồn của người bệnh.
Sau đó, điều dưỡng viên đã lấy các quả lọc được bảo quản trong tủ lạnh để kiểm tra và làm các thủ tục chạy thận. Khoảng 8h15 phút, 18 bệnh nhân điều trị lọc máy gặp sự cố. Vụ việc đã dẫn đến cái chết của 8 người.
Nước cấp cho máy lọc thận không an toàn
Trong quá trình điều tra, Viện Khoa học Hình sự (Bộ Công an) đã thành lập tổ công tác đặc biệt giám định các máy móc dùng liên quan.
Theo kết luận giám định, mẫu nước thu tại đầu cấp vào máy lọc thận số 10, số 13 có độ PH rất thấp, độ dẫn điện rất cao, hàm lượng Floura cao gấp 245 và 260 lần mức cho phép. Các mẫu nước này đều không đạt tiêu chuẩn chất lượng nước sử dụng cho chạy thận nhân tạo theo tiêu chuẩn AAMI. Ngoài 2 máy lọc thận trên, mẫu nước giám định tại các máy chạy thận nhân tạo khác cũng có hàm lượng Florua vượt ngưỡng an toàn hàng trăm lần...
Căn cứ tài liệu điều tra, Công an tỉnh Hòa Bình xác định ông Bùi Mạnh Quốc sử dụng hóa chất Axít clohydric (HCL) và Axít Flohydric (HF) để sục rửa hệ thống lọc nước RO. Hai đầu ống cấp nước vào máy chạy thận không được sục xả vệ sinh nên tồn dư hóa chất.
Sau khi sửa chữa, khử trùng hệ thống lọc nước RO số 2, ông Quốc không kiểm định mẫu nước nhưng vẫn bàn giao thiết bị cho bệnh viện đưa vào sử dụng. Với những vi phạm này, ông Bùi Mạnh Quốc, Giám đốc Công ty TNHH xử lý nước Trâm Anh bị khởi tố, bắt giam về tội Vô ý làm chết người do vi phạm quy tắc nghề nghiệp hoặc quy tắc hành chính.
Nhân viên y tế thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng
Liên quan đến vụ án, cơ quan điều tra cũng khởi tố ông Trần Văn Sơn về tội Thiếu trách nhiệm gây hậu quả nghiêm trọng do không theo dõi, giám sát việc sửa chữa, bảo dưỡng hệ thống lọc nước RO số 2 theo chức trách, nhiệm vụ được giao. Theo cơ quan tố tụng, dù chưa nghiệm thu, kiểm tra thực tế máy móc, bị cáo Sơn đã thông báo cho điều dưỡng viên chạy thận cho bệnh nhân.
Còn bác sĩ Hoàng Công Lương, người bị khởi tố về hành vi Vi phạm quy định về khám bệnh, chữa bệnh, sản xuất, pha chế thuốc, cấp phát thuốc, bán thuốc hoặc dịch vụ y tế khác, được xác định là người trực tiếp ký đề xuất sửa chữa, khử trùng hệ thống nước RO. Chưa nhận được bàn giao việc sửa chữa bằng văn bản và chưa biết nguồn nước RO số 2 có đạt tiêu chuẩn hay không nhưng ông Lương vẫn cho chạy thận, dẫn đến sự cố đáng tiếc.
Công an tỉnh Hòa Bình đang tiếp tục điều tra, làm rõ trách nhiệm của cá nhân, tập thể liên quan.