Giao lưu trực tuyến: Có hay không trục lợi Bảo hiểm Y tế?

(Kiến Thức) - Liên tiếp xảy ra các vụ ăn bớt thuốc, vật tư y tế khám chữa bệnh tại bệnh viện công và tư, khiến dư luận đặt câu hỏi: “Có hay không trục lợi BHYT”. Điều này sẽ được giải đáp trong cuộc GLTT lúc 14h chiều 15/11/2019 tại trụ sở tòa soạn.

Mới đây, Bộ trưởng Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến ban hành Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 9/9/2019 về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi Quỹ Bảo hiểm Y tế (BHYT). Người đứng đầu ngành y tế đã thẳng thắn chỉ ra tình trạng lạm dụng, trục lợi Bảo hiểm Y tế ở các tuyến công lập và tư lập, gây ảnh hưởng đến việc sử dụng Quỹ Bảo hiểm Y tế cũng như quyền lợi của cộng đồng những người tham gia Bảo hiểm Y tế
Theo tìm hiểu của Kiến Thức, một số vụ việc “ăn cắp” BHYT đã bị phát hiện và xử lý, nhưng nhìn chung, việc xử lý vẫn còn hạn chế, gây bức xúc trong xã hội. Vì thế, để kịp thời lan tỏa và phòng chống trục lợi BHYT, Báo điện tử Kiến Thức phối kết hợp cùng Bộ Y tế tổ chức buổi giao lưu trực tuyến với chủ đề: “Có hay không trục lợi BHYT” lúc 14h ngày 15/11/2019 tại tòa soạn Báo - tầng 5 Tòa tháp Star Tower – Dương Đình Nghệ, Cầu Giấy, Hà Nội. Các khách mời gồm:
- Ông Phan Văn Toàn, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế
- Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Tiến Công - Phó Giám đốc Trung tâm Sản Nhi - Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ
Ngay lúc này, mời quỹ độc giả theo dõi và gửi câu hỏi, thắc mắc về cho chương trình theo hộp thư điện tử tkts@kienthuc.net.vn hoặc qua hotline 096.5237.756.
Giao luu truc tuyen: Co hay khong truc loi Bao hiem Y te?
 Bà Nguyễn Thị Mai Hương - Tổng biên tập Báo điện tử Kiến Thức (nữ áo đen) chụp ảnh cùng Ông Phan Văn Toàn (áo trắng bên trái) cùng Bác sĩ Nguyễn Tiến Công (áo vest bên phải) trong buổi giao lưu trực tuyến. 
- Bộ trưởng Bộ Y tế Nguyễn Thị Kim Tiến đã ký ban hành Chỉ thị  số 10/CT-BYT ngày 9/9/2019 về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT). Ông có thể chia sẻ chi tiết hơn về Chỉ thị này?
Ông Phan Văn Toàn: Trước tình trạng lạm dụng dịch vụ y tế, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế (BHYT), ngày 9/9/2019, Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị số 10/CT-BYT về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT, cụ thể:
Chỉ thị nêu rõ, trong những năm qua, thực hiện Luật BHYT, Luật Khám bệnh, chữa bệnh và các quy định liên quan, các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trên cả nước đã triển khai thực hiện đồng bộ nhiều giải pháp như đổi mới cơ chế quản lý, cải cách thủ tục hành chính, phát triển khoa học, kỹ thuật, cải tiến chất lượng chuyên môn, nâng cao chất lượng khám bệnh, chữa bệnh, đáp ứng sự hài lòng của người bệnh có thẻ BHYT, bảo đảm quyền lợi của người bệnh theo quy định của pháp luật, góp phần quan trọng trong thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân.
Tuy nhiên, thời gian gần đây, qua công tác thanh tra, kiểm tra đã phát hiện có tình trạng lạm dụng sử dụng dịch vụ y tế, trục lợi quỹ bảo hiểm y tế, ảnh hưởng đến việc sử dụng hiệu quả quỹ BHYT, đến quyền lợi của người bệnh, uy tín của ngành y tế, ý nghĩa nhân văn của chính sách BHYT.
Nguyên nhân xảy ra tình trạng trên chủ yếu là do một số bộ phận người lao động trong ngành y tế thiếu kiến thức và hiểu biết chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế, chưa tuân thủ đầy đủ các quy định về tổ chức khám bệnh, chữa bệnh; hạn chế về kiến thức, năng lực chuyên môn; sự phối hợp giữa ngành y tế và ngành Bảo hiểm xã hội trong công tác chỉ đạo, kiểm tra, giám sát chưa thường xuyên, liên tục để kịp thời phát hiện, chấn chỉnh những thiếu sót và giải quyết vướng mắc phát sinh. Công tác giám định BHYT còn hạn chế.
Để kịp thời ngăn chặn hành vi lạm dụng dịch vụ y tế, trục lợi quỹ BHYT nhằm đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT và sử dụng quỹ BHYT hợp lý, Bộ trưởng Bộ Y tế yêu cầu Giám đốc Sở Y tế các tỉnh, thành phố, thủ trưởng y tế các bộ, ngành tăng cường công tác tham mưu thực hiện nhiệm vụ quản lý nhà nước về BHYT, công tác tuyên truyền, giáo dục phổ biến chính sách, pháp luật về BHYT, khám chữa bệnh; các cơ sở khám chữa bệnh tăng cường công tác tự kiểm tra, phòng chống hành vi lạm dụng dịch vụ y tế, trục lợi quỹ BHYT.
Ngành y tế phối hợp với BHXH tỉnh, thành phố chỉ đạo tổ chức thanh tra, kiểm tra công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT; đấu thầu, cung ứng, quản lý và sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư y tế và thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT tại các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thuộc quyền quản lý.
Giám đốc bệnh viện, viện có giường bệnh, cơ sở khám chữa bệnh các tuyến cần có kế hoạch tự kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác khám bệnh, chữa bệnh BHYT, đặc biệt chú trọng đến việc chỉ định dịch vụ khám, chữa bệnh nhằm phát hiện, ngăn chặn tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…), kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn.
Tăng cường giám sát công tác lập hồ sơ bệnh án, kê đơn, cấp thuốc BHYT không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ bệnh án khống, kê đơn thuốc khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh, để chiếm dụng quỹ BHYT.
Ngoài ra, các cơ sở khám chữa bệnh cần công khai bảng giá dịch vụ y tế được cơ quan có thẩm quyền phê duyệt tại nơi tiếp nhận người bệnh và nơi thanh toán. Bảng giá dịch vụ y tế phải rõ ràng, dễ đọc, dễ thấy, cơ sở khám chữa bệnh phải kịp thời giải đáp những thắc mắc của người bệnh liên quan đến giá dịch vụ y tế. Nghiên cứu tổ chức thực hiện triển khai thanh toán viện phí không dùng tiền mặt.
Tăng cường ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính trong khám bệnh, chữa bệnh; bảo đảm công khai, minh bạch các danh mục dịch vụ y tế và giá các dịch vụ y tế, kịp thời phát hiện những sai sót, trùng lặp trong thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh BHYT để chấn chỉnh, xử lý.
Bộ Y tế cũng đề nghị cơ quan BHXH tăng cường công tác Giám định BHYT theo quy định của Luật BHYT, thường xuyên thông báo cho ngành y tế những trường hợp sử dụng dịch vụ, thuốc, vật tư quá mức cần thiết, điều trị nội trú chưa đúng quy định để kịp thời xử lý...
Giao luu truc tuyen: Co hay khong truc loi Bao hiem Y te?-Hinh-2
 Ông Phan Văn Toàn, Phó Vụ trưởng Vụ Bảo hiểm Y tế, Bộ Y tế đang trả lời câu hỏi của độc giả trong buổi giao lưu trực tuyến.
- Chiêu trò, thủ đoạn phổ biến trục lợi BHYT là gì? Khe hở pháp lý nào dẫn đến việc trục lợi BHYT “dễ dàng” như vậy?
Bác sĩ Nguyễn Tiến Công: Lạm dụng dịch vụ y tế được hiểu là việc sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) như kê đơn thuốc, chỉ định làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết so với yêu cầu chuyên môn. Việc lạm dụng gây lãng phí nhưng có thể không mang lại lợi ích kinh tế cho người chỉ định, người sử dụng, cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội. Trường hợp việc lạm dụng mang lại lợi ích kinh tế cho người chỉ định, người sử dụng, cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội được gọi là trục lợi.
Thủ đoạn phổ biến để trục lợi BHYT là mượn thẻ BHYT của người khác đi KCB BHYT, khám tại nhiều cơ sở y tế trong thời gian ngắn để lấy thuốc, lập hồ sơ khống để lấy thuốc. Hiện nay với việc ứng dụng công nghệ thống tin trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT thì các thủ đoạn này không phải là “dễ dàng”. Tuy nhiên, việc lạm dụng dịch vụ y tế thì có thể “dễ dàng” hơn.
- Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ có chia sẻ thêm thông tin gì về câu chuyện sử dụng thủ đoạn để trục lợi BHYT?
Bác sĩ Nguyễn Tiến Công: Hiện tại bệnh viện đã ứng dụng công nghệ thông tin kiểm soát và đưa thông tin của bệnh nhân khám BHYT lên cổng thông tin đầy đủ. Do đó, việc kiểm soát được dễ dàng và chính xác, ngăn chặn việc lạm dụng và trục lợi BHYT.
- Trục lợi BHYT diễn ra phổ biến ở tuyến bệnh viện trung ương hay địa phương? Khâu nào trong quá trình khám chữa bệnh dễ xảy ra tình trạng “bắt tay” lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT?
Ông Phan Văn Toàn: Trục lợi BHYT không phải là phổ biến ở bệnh viện trung ương hay địa phương. Trong quá trình KCB, lập hồ sơ thanh toán, nhân viên y tế của các bộ phận trong bệnh viện có thể “bắt tay” thông đồng với nhau để sử dụng thẻ BHYT của người khác để lập hồ sơ khống, hoặc “tự kê” thêm dịch vụ để thanh toán...
- Có tình trạng khám từ thiện, nhân đạo để trục lợi bảo hiểm y tế, cụ thể trường hợp ở Gia Lai hồi tháng 7/2019 với hai Bệnh viện mắt Cao Nguyên và Bệnh viện mắt Quốc tế Sài Gòn - Gia Lai gom bệnh nhân để trực lợi BHYT bị Sở Y tế tỉnh tuýt còi. Hay Bệnh viện Phục hồi chức năng và Bệnh viện Y Dược cổ truyền Sơn La có số lượng bệnh nhân tang đột biến trong quý 1/2019. Các ông nhận định về trường hợp này thế nào? Hành vi này có sự “bắt tay” từ cấp lãnh đạo cao nhất bệnh viện với các cá nhân liên quan hay không?
Ông Phan Văn Toàn: Ngày 11/10/2019, Bộ Y tế ban hành Kế hoạch số 1164/KH-BYT về việc kiểm tra đột xuất việc thực hiện chính sách, pháp luật về bảo hiểm y tế (BHYT) năm 2019 với mục đích kiểm tra đột xuất việc thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT về khám bệnh, chữa bệnh (KBCB) tại một số cơ sở KBCB trên địa bàn tỉnh, thành phố sau khi nhận được thông tin phản ánh, kiến nghị, trong đó:
Kiểm tra, đánh giá các thông tin phản ánh, kiến nghị cụ thể việc thực hiện chính sách, pháp luật về KBCB, về BHYT trong quá trình tổ chức thực hiện KBCB BHYT tại cơ sở KBCB BHYT.
Trên cơ sở đó, phát hiện, xác định các hành vi gian lận, lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT (nếu có); xác định rõ tính chất, mức độ vi phạm, trách nhiệm của cơ quan, đơn vị, tổ chức, cá nhân có hành vi vi phạm pháp luật.
Phát hiện các sơ hở, bất cập trong cơ chế quản lý thực hiện chính sách, pháp luật về BHYT;
Kết luận, kiến nghị, đề xuất với cơ quan nhà nước có thẩm quyền biện pháp xử lý các hành vi vi phạm theo quy định của pháp luật, các biện pháp nhằm tăng cường và nâng cao hiệu lực, hiệu quả quản lý nhà nước về BHYT.
Bộ Y tế đã có Công văn yêu cầu các Sở Y tế báo cáo và đang tổng hợp xử lý, đồng thời đang phối hợp với BHXH Việt Nam tổ chức các đoàn kiểm tra các địa phương, cơ sở KCB có dấu hiệu lạm dụng, trục lợi BHYT.
- Cuối tháng 10 vừa qua, vụ việc 3 trưởng khoa Bệnh viện Tâm thần Thanh Hóa rút bớt thuốc, vật tư y tế của người bệnh chiếm đoạt tiền tỷ… có được xem là một trong những mánh khóe trục lợi BHYT? Bộ Y tế đã chỉ đạo gì vụ việc này? Giám đốc bệnh viện có phải chịu trách nhiệm?
Ông Phan Văn Toàn: Về phía Bộ Y tế khi nhận được ý kiến trên báo, phản ánh của người dân, đường dây nóng, việc đầu tiên là có công văn yêu cầu Sở Y tế xác minh, xử lý vi phạm (nếu có), đồng thời báo cáo Bộ Y tế. Trường hợp thấy cần thiết thì BYT sẽ phối hợp với BHXH Việt Nam tổ chức kiểm tra, xác minh và xử lý vi phạm (nếu có).
Giám đốc bệnh viện chịu trách nhiệm trước pháp luật về các hành vi vi phạm pháp luật của nhân viên bệnh viện.
- Tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT không chỉ nổi cộm ở khối bệnh viện tư nhân, mà cả khối công lập. Năm 2018, toàn quốc đã chi KCB BHYT là 95.921 tỷ đồng, vượt 4.782 tỷ đồng so với dự toán. Số chi 8 tháng năm 2019 trên 68.314 tỷ đồng (bằng 75,05% so với dự toán giao cả năm 2019) với 119.397.035 lượt người KCB BHYT. Số liệu này gia tăng vì miếng bánh trục lợi BHYT, liệu có vỡ trận Quỹ BHYT thời gian tới?
Ông Phan Văn Toàn: Việc gia tăng chi phí KCB BHYT trong những năm gần đây chủ yếu là do cơ cấu tiền lương vào giá dịch vụ KCB, do tăng số người tham gia, sử dụng dịch vụ, thuốc mới... và có thể có nguyên nhân từ lạm dụng, trục lợi.
Việc có trục lợi hay không phải thông qua kiểm tra, giám định mới có thể kết luận được.
Dự báo đến hết năm 2020 quỹ BHYT vẫn bảo đảm cân đối được, từ năm 2021 sẽ phải tính toán để cân đối giữa mức đóng, mức hưởng để bảo đảm quỹ BHYT cân đối.
- Có trường hợp phát hiện một người bệnh đi khám và điều trị hơn 100 lần/năm; hoặc có người bệnh cùng lúc đi khám và điều trị ở nhiều bệnh viện khác nhau… Trường hợp này có hay không sự bắt tay của các cán bộ y tế và bảo hiểm? Nếu không tồn tại “bệnh nhân” thực sự, không có thẻ BHYT, chỉ cần số thẻ BHYT của người bệnh, liệu có thể dùng để “khám khống”, “chữa bệnh khống” được không, thưa bác sĩ Nguyễn Tiến Công?
Bác sĩ Nguyễn Tiến Công: Hiện tại, việc đưa công nghệ thông tin vào kiểm soát quá trình khám chữa của bệnh nhân có BHYT nên việc khám “khống” và chữa bệnh “khống” là rất khó thực hiện. Có những trường hợp như chạy thận nhân tạo thì bệnh nhân có thể đi khám và điều trị lên tới 100 lần trong năm. Tuy nhiên, đây không phải là trục lợi BHYT.
Giao luu truc tuyen: Co hay khong truc loi Bao hiem Y te?-Hinh-3
Bác sĩ chuyên khoa II Nguyễn Tiến Công - Phó Giám đốc Trung tâm Sản Nhi - Bệnh viện Đa khoa Phú Thọ giải đáp các thắc mắc của độc giả về BHYT. 
- Người bệnh được BHYT chi trả chi phí khám chữa bệnh ở một số dịch vụ khám - điều trị, một số loại vật tư y tế và phải thanh toán một số. Có sự “nhập nhèm” thanh toán các chi phí người bệnh phải trả, ví dụ: dịch vụ BHYT chi trả được hô biến thành người bệnh trả? Có cách nào để người bệnh giám sát được điều đó?
Bác sĩ Nguyễn Tiến Công: Việc “nhập nhèm” thanh toán các chi phí người bệnh phải trả có thể xảy ra do một số trường hợp nhân viên y tế chưa nắm rõ đầy đủ các quy định về các dịch vụ khám - điều trị, một số loại vật tư y tế. Vì vậy, bệnh viện cần đào tạo cho cán bộ y tế, tuyên truyền cho người bệnh nắm rõ các quyền lợi được hưởng, có bảng kê chi tiết khám chữa bệnh có chữ ký xác nhận của người bệnh hoặc người nhà bệnh nhân, một bản lưu hồ sơ, một bản cung cấp cho người bệnh để đối chiếu so sánh.
- Quỹ BHYT có phân bổ hạn mức chi trả BHYT cho các cơ sở y tế hay không? Những trường hợp chi trả BHYT vượt hạn mức sẽ được xử lý thế nào? Liệu đây có phải là một lỗ hổng để trục lợi BHYT?
Ông Phan Văn Toàn: Theo Luật BHYT quy định: Quỹ bảo hiểm y tế được quản lý tập trung, thống nhất, công khai, minh bạch và có sự phân cấp quản lý trong hệ thống cơ quan Bảo hiểm xã hội, bảo đảm cân đối thu, chi và được Nhà nước bảo hộ. Luật không quy định giao dự toán hay phân bổ hạn mức cho cơ sở y tế.
Nghị định số 146/2018/NĐ-CP của Chính phủ quy định: Tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh hàng năm không quá Tổng chi phí của năm trước và phần chi phí phát sinh tăng hoặc giảm trong năm tại cơ sở do các nguyên nhân: Áp dụng dịch vụ kỹ thuật mới; bổ sung thuốc, hóa chất mới, vật tư y tế mới; áp dụng giá dịch vụ khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế mới; giá máu, chế phẩm máu mới; điều chỉnh hạng bệnh viện; đối tượng người có thẻ bảo hiểm y tế; thay đổi phạm vi hoạt động của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh theo quyết định của cấp có thẩm quyền (nếu có); thay đổi mô hình bệnh tật; số lượt khám bệnh, chữa bệnh. Chi phí này được tổng hợp vào chi phí thực tế để làm cơ sở tính tổng mức thanh toán chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế cho cơ sở khám bệnh, chữa bệnh.
- TAND TP Hòa Bình hồi tháng 8/2019 đưa 8 bị cáo nguyên là lãnh đạo khoa, bác sĩ, điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình ra xét xử về tội “Lợi dụng chức vụ, quyền hạn trong khi thi hành công vụ”, cụ thể: lập, nâng khống số ngày điều trị của các hồ sơ bệnh án để lấy thuốc và vật tư y tế mang đi bán phục vụ mục đích cá nhân. Rõ ràng đây là bài học xương máu về trục lợi BHYT, nhưng có vẻ không khiến một bộ phận bác sĩ, điều dưỡng sợ hãi. Các ông có thể chia sẻ gì về vấn đề này?
Ông Phan Văn Toàn: Đây là một trong số các nguyên nhân mà Bộ Y tế đã ban hành Chỉ thị số 10/CT-BYT để kịp thời chẩn chính nhân viên y tế tại các cơ sở y tế, đặc biệt là Lãnh đạo và các nhân viên trực tiếp làm công tác KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.
Có thể nói, việc tuyên truyền, phổ biến chính sách pháp luật nói chung và pháp luật về BHYT chưa được thường xuyên, đầy đủ. Vì vậy, trong thời gian tới ngoài việc tăng cường thanh tra, kiểm tra thì cần phải tuyên tuyền, phổ biến để nâng cao nhận thức của nhân viên y tế trong việc tuân thủ pháp luật.
- TAND TP Hòa Bình hồi tháng 8/2019 đưa 8 bị cáo nguyên là lãnh đạo khoa, bác sĩ, điều dưỡng tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Hòa Bình ra xét xử về tội “Lợi dụng chức vụ, quyền hạn trong khi thi hành công vụ”, cụ thể: lập, nâng khống số ngày điều trị của các hồ sơ bệnh án để lấy thuốc và vật tư y tế mang đi bán phục vụ mục đích cá nhân. Rõ ràng đây là bài học xương máu về trục lợi BHYT, nhưng có vẻ không khiến một bộ phận bác sĩ, điều dưỡng sợ hãi. Ông có thể chia sẻ gì về vấn đề này?
Bác sĩ Nguyễn Tiến Công: Là cán bộ y tế làm việc tại bệnh viện, tôi khẳng định các nhân viên y tế đều sợ và lấy đó làm bài học. Vụ việc như vậy vẫn xảy có thể là do không hiểu biết hoặc cố tình vi phạm. Những trường hợp vi phạm đó chắc chắn sẽ phải chịu trách nhiệm theo các quy định của luật bảo hiểm y tế, luật khám chữa bệnh và các quy định của pháp luật.
- TPHCM được Thủ tướng Chính phủ giao dự toán chi phí KCB BHYT theo Quyết định số 22/QĐ-TTg với tổng số tiền là 18.190 tỷ đồng/năm 2019. Tuy nhiên, theo tính toán, hết năm, dự toán KCB thiếu hụt khoảng 1.800 tỷ đồng. Có nghi vấn trục lợi BHYT hay không?
Ông Phan Văn Toàn: Việc nghi vấn cần phải có căn cứ, để xác định có trục lợi hay không, trước hết phải do cơ quan BHXH kiểm tra, giám định để xác định. Trên cơ sở kết quả giám định của cơ quan BHXH, Bộ Y tế có thể tiến hành thanh tra, kiểm tra để xác định. Bộ Y tế không căn cứ việc vượt dự toán để đưa ra nhận định có hay không có việc trục lợi BHYT.
- Ngoài Chỉ thị số 10/CT-BYT ngày 9/9/2019 về việc tăng cường công tác phòng, chống hành vi lạm dụng, trục lợi BHYT, Bộ Y tế và các bệnh viện có chế tài trực tiếp nào để phòng chống hành vi trục lợi này hay không?
Ông Phan Văn Toàn: Bộ Y tế thực hiện chế tài xử phạt theo quy định của Nghị định 176/2013/NĐ-CP quy định các hình thức xử phạt hành chính khi có biểu hiện lạm dụng dịch vụ y tế. Người đứng đầu cơ sở KCB phải chịu trách nhiệm trước pháp luật nếu để xảy ra sai phạm trong đơn vị, lĩnh vực công tác được giao quản lý, phụ trách.
Đối với cơ sở y tế, từng đơn vị phải xây dựng kế hoạch tự kiểm tra, giám sát, chấn chỉnh công tác KCB BHYT. Trong đó, đặc biệt chú trọng đến việc chỉ định dịch vụ khám chữa bệnh, phát hiện và ngăn chặn kịp thời tình trạng lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng, không để xảy ra tình trạng lập hồ sơ khống, kê đơn khống, cấp thuốc không đầy đủ cho người bệnh để chiếm dụng thuốc, tiền của quỹ BHYT. Các đơn vị phối hợp chặt chẽ với cơ quan BHXH giải quyết kịp thời những vướng mắc, bất cập, phát sinh khi tiếp nhận, kiểm tra cơ sở dữ liệu thẻ BHYT của người đến khám chữa bệnh; chú trọng phát hiện những trường hợp đi khám chữa bệnh nhiều lần trong một thời gian ngắn để có biện pháp chấn chỉnh. Một số cơ sở y tế có hình thức cắt thi đua, trừ lương nếu phát hiện nhân viện lạm dụng quỹ BHYT.
- Là một bệnh viện lớn, xin hỏi BV Đa khoa Phú Thọ và Trung tâm Sản Nhi có kinh nghiệm phòng chống ngăn chặn hành vi trục lợi BHYT thế nào?
Bác sĩ Nguyễn Tiến Công: Thứ nhất, bệnh viện có kế hoạch kiểm tra giám sát, chấn chỉnh công tác khám chữa bệnh. Thứ hai là kiện toàn, nâng cao chất lượng hiệu quả hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị. Thứ ba, thực hiện lập bảng công khai thuốc và vật tư y tế. Thứ 4, công khai bảng giá dịch vụ y tế. Thứ 5, ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính. Thứ 6, có chế tài xử phạt nếu cán bộ có hành vi vi phạm trục lợi BHYT.
- Hành vi trục lợi bảo hiểm y tế được qui định như thế nào và chế tài xử phạt đối với hành vi này ra sao? Các cơ sở y tế phải chịu trách nhiệm như thế nào nếu có hành vi trục lợi bảo hiểm y tế? Có một qui trình nào để minh bạch những vấn đề này?
Ông Phan Văn Toàn: Lạm dụng dịch vụ y tế được hiểu là việc sử dụng các dịch vụ khám chữa bệnh (KCB) như kê đơn thuốc, chỉ định làm xét nghiệm, chẩn đoán hình ảnh quá mức cần thiết so với yêu cầu chuyên môn. Việc lạm dụng gây lãng phí nhưng có thể không mang lại lợi ích kinh tế cho người chỉ định, người sử dụng, cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội. Trường hợp việc lạm dụng mang lại lợi ích kinh tế cho người chỉ định, người sử dụng, cơ sở y tế hoặc cơ quan Bảo hiểm xã hội được gọi là trục lợi.
Chế tài xử phạt hình sự được quy định tại Điều 215 của Bộ Luật hình sự về tội gian lận BHYT; chế tài xử phạt hành chính được quy định tại Nghị định 176/2013/NĐ-CP quy định các hình thức xử phạt hành chính khi có biểu hiện lạm dụng dịch vụ y tế.
Lạm dụng dịch vụ y tế là nguy cơ được dự báo trước cho nên Luật BHYT, các quy định pháp lý liên quan đến thực hiện luật BHYT đều chú ý đến việc ngăn chặn, kiểm soát, giảm thiểu nguy cơ này. Luật BHYT quy định: Cơ quan BHXH thực hiện Kiểm tra thủ tục khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế; Kiểm tra, đánh giá việc chỉ định điều trị, sử dụng thuốc, hóa chất, vật tư, thiết bị y tế, dịch vụ kỹ thuật y tế cho người bệnh; Kiểm tra, xác định chi phí khám bệnh, chữa bệnh bảo hiểm y tế. Việc giám định bảo hiểm y tế phải bảo đảm chính xác, công khai, minh bạch. Tổ chức bảo hiểm y tế thực hiện việc giám định bảo hiểm y tế và chịu trách nhiệm trước pháp luật về kết quả giám định.
- Có tình trạng bệnh nhân khám bệnh tới 20 lần/tháng hoặc mượn thẻ bảo hiểm để đi khám. Đây rõ rang là hành vi trục lợi BHYT, nhưng hình thức xử phạt đối với những cá nhân sử dụng thẻ bảo hiểm y tế để trục lợi vẫn dừng lại ở mức độ nhất định. Tại sao không thể xử lý triệt để, xử lý điểm các đối tượng để làm gương?
Bác sĩ Nguyễn Tiến Công: Hiện tại, trung tâm sản nhi chưa phát hiện trường hợp nào khám bệnh tới 20 lần/tháng hoặc mượn thẻ BHYT để đi khám. Nếu có, chúng tôi sẽ kiểm tra xác minh. Nếu đúng, bệnh nhân sẽ bị xử phạt theo quy định của pháp luật. Tùy mức độ vi phạm, người bệnh có thể bị xử lý hành chính hoặc xử lý hình sự.
- Lạm dụng chỉ định điều trị nội trú, chỉ định dịch vụ kỹ thuật cận lâm sàng (xét nghiệm, nội soi, chẩn đoán hình ảnh…), kê đơn thuốc quá mức cần thiết; ghi tên dịch vụ kỹ thuật, tên chẩn đoán không đúng với tình trạng bệnh nhằm được chi trả với giá dịch vụ cao hơn. Giải pháp nào để kiểm soát thực trạng này? Kinh nghiệm thực tế ở BV mình như thế nào?
Bác sĩ Nguyễn Tiến Công: Như đã trao đổi ở trên, bệnh viện chúng tôi cũng có các biên pháp phòng chống ngăn chặn hành vi trục lợi BHYT như sau. Thứ nhất, bệnh viện có kế hoạch kiểm tra giám sát, chấn chỉnh công tác khám chữa bệnh. Thứ hai là kiện toàn, nâng cao chất lượng hiệu quả hoạt động của hội đồng thuốc và điều trị. Thứ ba, thực hiện lập bảng công khai thuốc và vật tư y tế. Thứ 4, công khai bảng giá dịch vụ y tế. Thứ 5, ứng dụng công nghệ thông tin, cải cách thủ tục hành chính. Thứ 6, có chế tài xử phạt nếu cán bộ có hành vi vi phạm trục lợi BHYT.
- Việc đẩy mạnh giám định điện tử ở các tuyến để chủ động ngăn ngừa vi phạm trục lợi BHYT có phải giải pháp hiệu quả?
Ông Phan Văn Toàn: Ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB và thanh toán BHYT là giải pháp nhằm công khai, minh bạch chi phí KCB BHYT, là một trong các giải pháp hiệu quả trong ngăn chặn lạm dụng, trục lợi quỹ BHYT.
Để ngăn chặn tình trạng lạm dụng, trục lợi BHYT, Pháp luật Việt Nam đã có các qui định tại Bộ Luật hình sự, Luật Thanh tra, Luật BHYT, Nghị định 176/2013/NĐ-CP quy định các hình thức xử phạt hành chính khi có biểu hiện lạm dụng dịch vụ y tế.
- Giữa cơ quan BHXH và BYT, Sở Y tế, cơ quan quản lý y tế các bộ, ngành nên có sự phối hợp thế nào để tăng cường giám sát việc sử dụng quỹ BHYT đúng qui định, tránh các hành vi trục lợi?
Ông Phan Văn Toàn: Để tăng cường giám sát việc sử dụng quỹ BHYT đúng qui định, tránh các hành vi trục lợi, các cơ quan cần tham mưu để ban hành chính sách chặt chẽ, chế tài nghiêm minh; tăng cường công tác tuyên truyền, phổ biến chính sách; tăng cường công tác thanh tra, kiểm tra, đặc biệt là đẩy nhanh việc hoàn thiện ứng dụng công nghệ thông tin trong KCB và thanh toán chi phí KCB BHYT.
MC: Thưa các bạn, trong hơn 2 giờ vừa qua, chúng ta đã được trao đổi rất nhiều vấn đề liên quan đến chủ đề nóng của ngành y nói chung và của tuyến y tế cơ sở nói riêng. Chương trình nhận được rất nhiều câu hỏi của độc giả, tuy nhiên, do thời lượng có hạn, chúng tôi xin trở lại vào chương trình giao lưu trực tuyến lần sau.
Xin trân trọng cảm ơn các vị khách mời đã đến tham dự chương trình và giải đáp các thắc mắc cho độc giả báo điện tử Kiến Thức.
Xin cảm ơn Bộ Y tế đã hợp tác cùng Báo điện tử Kiến Thức thực hiện chương trình này.
Xin cảm ơn và hẹn gặp lại!
PV

>> xem thêm

Bình luận(0)